utorak, 19. travnja 2016.

Detektiv i psiholog

Klinički psiholog je kao detektiv. Oboje sustavno prikupljaju dokaze da bi rekonstruirali što se dogodilo u nekoj situaciji.
U slučaju detektiva, cilj je oslanjanje na dokaze radi nalaženja uzroka zločina, dok je za psihologa cilj oslanjanje na dokaze radi utvrđivanja uzroka simptoma.

Vrsta zločina = Prikaz problema

Prvi važan podatak za detektiva je vrsta zločina koji se istražuje. Je li u pitanju ubojstvo, provala, kidnapiranje, pronevjera? Svaka će vrsta kaznenog djela imati tipičnu skupinu važnih podataka koji se povezuju s tom vrstom kaznenog djela, no detektiv će također izbjegavati ograničavanje inicijalne istrage iskuljučivo na temelju vrste zločina. Ubojstva mogu biti dio provale i prikrivanja utaje.
Detektiv koristi vrstu zločina kako bi inicijalno strukturirao skup relevantnih dokaza, a ipak ostaje otvoren za praćenje dokaza kako se pojavljuju te mijenja inicijalne dojmove temeljem toga kamo ga dokazi vode.
Za kliničkog dječjeg psihologa, prema analogiji s detektivom, 'prikaz problema' predstavlja 'vrstu zločina'. Prikaz problema definira široku domenu inicijalnih podataka koje treba prikupiti. Je li problem dječje zanemarivanje zahtjeva roditelja, sukob roditelj-dijete, školski neuspjeh i problem ponašanja u razredu, ADHD, zloporaba droga? Svaki od tih prikaza problema imat će različite skupine važnih podataka koji su povezani s njima.
Međutim, dječji klinički psiholog ostaje otvoren za praćenje kliničkih dokaza iz drugih domena koje nisu nužno dio prikazanog problema. Npr., problemi ponašanja u školi mogu biti rezultat ADHD-a ili nedijagnosticiranih problema učenja, a sukobi roditelj-dijete mogu biti rezultat nedijagnosticirane zloporabe droge u djeteta, sve do bračnih problema u roditelja. Psiholog koristi prikazani problem za inicijalno strukturiranje prikupljenih relevantnih kliničkih dokaza, no ostaje otvoren za praćenje dokaza kako se pojavljuju tijekom sustavnog kliničkog intervjua i ostaje otvoren za izmjene inicijalnih dojmova kad dokazi ukazuju na druge ili dodatne probleme.

Osumnjičeni = Diferencijalne dijagnoze

Temeljem inicijalne analize dokaza, detektiv razvija početnu hipotezu o tomu što se dogodilo na mjestu zločina i počinje formulirati tko su mogući osumnjičeni.
Tad se traže dodatni dokazi radi potvrde ili odbacivanja tih inicijalnih hipoteza o zločinu i mogućim osumnjičenima. Kad formira inicijalne 'pretpostavke' o mogućim uzrocima i osumnjičenima u zločinu, detektiv izbjegava prerano donošenje suda koje prebrzo zatvara prilike za razmatranja drugih mogućnosti.
Detektiv razmatra sve mogućnosti i traži dokaze koji će ići u prilog pretpostavkama, ili zbog kojih će odbaciti neke pretpostavke i osumnjičene. Npr., pri istraživanju o mogućem počinitelju, može se dogoditi da osumjičeni ima alibi, i time postaje manje vjerojatno da je ta osoba počinila zločin, dok praćenje nekog drugog traga može otkriti dodatne dokaze koji ukazuju na nekog drugog mogućeg počinitilja.
Detektiv razmatra sve mogućnosti, stvara radne hipoteze i nastavlja prikupljajući dodatne relevantne dokaze temeljem kojih će poduprijeti ili odbaciti te radne hipoteze.
Klinički psiholog na sličan način razmatra sve mogućnosti i tad sustavno prikuplja podatke (kliničke dokaze) temeljem kojih odbacuje jedne i potvrđuje druge hipoteze. Ovaj se proces naziva 'diferencijalna dijagnoza'. Postupno, sa sustavnim prikupljanjem kliničkih dokaza, oni se počinju grupirati oko nekih uzroka i počinju prevladavati nad drugim mogućnostima.
Kad nastane prevaga kliničkih dokaza oko jedne kliničke dijagnoze, i kad se odbace druge mogućnosti, tako da se jedna dijagnoza može postaviti izvan okvira osnovane kliničke sumnje, onda to postaje klinička dijagnoza podrijetla uzroka djetetovih simptoma, koja se zatim koristi za izradu plana terapije.

Tumačenje dokaza

Što je veće razumijevanje detektiva o nastanku zločina i što je naprednija znanost o istraživanju mjesta zločina, to je detektiv više u mogućnosti prikupiti relevantne dokaze koji vode do pravilnog zaključka o porijeklu uzroka zločina.
Svjedoci i priznanja su rijetko dostupni. Umjesto toga, detektiv se mora oslanjati na sekundarne dokaze koji vode do određenog osumnjičenika. Osim dokaza o okolnostima, poput povijesti, motiva i prilike, sofisticiraniji dokazi, poput balističkih dokaza, otisaka prstiju i rezultata analize DNK, mogu dati dodatne neizravne dokaze u odnosu na moguće počinitelje.
Međutim, ako ne razumije vrijednost ili značaj ovih naprednih sekundarnih dokaza, poput balističkih dokaza, otisaka prstiju i rezultata analize DNK, tad detektiv može propustiti prikupiti te dokaze na mjestu zločina, ili može ove sekundarne sofisticiranije dokaze krivo tumačiti i integrirati s drugim bazičnim podacima o zločinu.
Pri analizi i tumačenju sofisticiranih dokaza, detektiv ima prednost pred kliničkim psihologom, zato što ih detektiv jednostavno može prikupiti i onda poslati u laboratorij na analizu i tumačenje. Klinički psiholozi nemaju taj luksuz.
Klinički dječji psiholog mora razumjeti prirodu, ulogu i tumačenje naprednih kliničkih podataka, da bi znao i kako ih prikupiti i kako ih tumačiti. Što više znanja i iskustva klinički dječji psiholog ima u razumijevanju suvremenih psiholoških prinicipa i konstrukata, to mu je više dokaza dostupno i to točnije može odrediti porijeklo uzroka djetetovih simptoma
Ako klinički dječji psiholog smatra da su simptomi u djeteta posljedica opsjednutosti demonom, tad to jako ograničava prikupljanje i tumačenje kliničkih dokaza o uzrocima djetetovih simptoma. Ako pak klinički dječji psiholog ima stručno znanje u suvremeno usvojenim prinicipima dječjeg razvoja i obiteljskih odnosa, poput:
  • prirode i uloge sustava privrženosti (Ainsworth, 1989; Bowlby, 1969, 1973, 1980; Bretherton, 1990; 1992; Bretherton & Munholland, 2008; Lyons-Ruth, Bronfman, & Parsons, 1999; van IJzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999),
  • konstrukta intersubjektivnosti u odnosima (Cozolino, 2006; Fonagy, Luyten, & Strathearn, 2011; Kaplan & Iacoboni, 2006; Shore; 1994; 1996; 1997; Stern, 2004; Tronick, 2003; Tronick, et al., 1998; Trevathan, 2001),
  • utjecaju narcisoidnih i graničnih poremećaja ličnosti roditelja na obiteljske odnose (Beck, i sur., 2004; Kernberg, 1975; Kohut, 1972; Millon, 2011; Linehan 1993),
  • i konstrukte obiteljskih sustava kao što su triangulacija, granice i savezi (Goldenberg & Goldenberg, 1996; Haley, 1977; Minuchin, 1974),
tad to napredno znanje omogućuje psihologu da prikupi vrijedne sekundarne dokaze koji osiguravaju točniju dijagnozu, što se onda koristi kao smjernica za izradu učinkovitog plana tretmana.
Ako pak detektiv ne razumije vrijednost i ulogu balističkih nalaza, nalaza otisaka prstiju i rezultate DNK analize, tad taj detektiv ne traži i ne prikuplja te suvremene dokaze i time ih nema pri rješavanju zločina.
Slično tomu, ako klinički dječji psiholog nema znanja o 'ciljano promijenjenim' značajkama dobrog i lošeg funkcioniranja sustava privrženosti, o intersubjektivnosti u odnosima i društveno posredovanom neurorazvoju mozga tijekom djetinjstva, o karakterističnim značajkama i utjecaju roditeljstva narcisoidnog i graničnog roditelja na obiteljske odnose, te o konstruktima obiteljskih sustava poput triangulacije, poništavanja granica i savezima, tad klinički psiholog ne traži i ne prikuplja kliničke dokaze o tome te zato te podatke više razine nema pri postavljanju dijagnoze.
Bili bismo zaprepašteni ako detektiv ne bi prikupio, upotrijebio i protumačio balističke dokaze, dokaze o otiscima i rezultate analize DNK pri rješavanju zločina.
Zašto onda prihvaćamo takvu razinu profesionalnog neznanja i stručne nekompetencije u stručnjaka mentalnog zdravlja?
Čini se da stručnjake mentalnog zdravlja držimo na nižoj razini standarda profesionalne prakse nego detektive. Ne znam zašto je tomu tako. Propust stručnjaka mentalnog zdravlja u ispravnom postavljanju dijagnoze djetetovih simptoma vodit će neučinkovitom tretmanu koji neće ukloniti djetetove simptome. To može imati i kratkoročne i dugoročne negativne učinke na djetetov emocionalni, psihički i socijalni razvoj što može utjecati i na njegove kasnije bračne odnose i roditeljstvo koje će pružati svojoj djeci u budućnosti, čime se psihološka disfunkcionalnost prenosi na sljedeće generacije.
Razvojne i psihičke štete za dijete koje nastaju zbog propusta stručnjaka mentalnog zdravlja da postave pravilnu dijagnozu djetetovih simptoma mogu biti jako razorne. Zato ne razumijem zašto bismo prihvaćali i tolerirali profesionalno neznanje i nekompetentnost pri dijagnosticiranju i tretmanu djece.
Ovaj blog ima dio za Komentare, možda vještaci mentalnog zdravlja koji vještače o roditeljskoj skrbi u slučajevima razvoda roditelja i terapeuti mentalnog zdravlja kojima nedostaje napredna razina razumijevanja sustava privrženosti, intersubjektiviteta i socijalnog posrednovanja u neurorazvoju tijekom djetinjstva, karakterističnih značajki i kliničke slike dinamike ponašanja roditelja s narcisoidnim i graničnim poremećajem ličnosti unutar obiteljskih odnosa (uključujući i stavljanje djeteta u odnos zamijenjenih uloga s narcisoidnim/(graničnim) roditeljem i manifestacije ko-nacrisoidne pre-razvijene socijalne osjetljivosti i prerane zrelosti), kojima nedostaje znanje o konstruktu obiteljskih sustava triangulacije, poremećenih granica i savezima..., možda ti vještaci i terapeuti kojima nedostaje znanje i razumijevanje ovih domena na razvijenoj razini znanja psihologije, mogu objasniti zašto im to znanje ne treba, zašto im je prihvatljivo da ga nemaju.
To bi bilo kao kad bi detektiv tvrdio da mu nije potrebno prikupljati balističke dokaze, ili dokaze otisaka prstiju ili rezultate DNK analize i rekao: "To je u redu, meni takvi podaci nisu potrebni."
To je vrlo zanimljivo stajalište. Ali se ja s njim uopće ne slažem. Naša djeca i obitelji trebaju dobiti najviši mogući standard skrbi. Ništa manje od toga nije prihvatljivo.

Podmetnuti dokazi

Zamislite detektiva koji dolazi istražiti mjesto zločina i nalazi nepotpisanu otipkanu poruku koja kaže "Zovem se Bob Jones i počinio sam zločin."
Krajnje loš detektiv bi tad rekao "Pa, čini se da je slučaj rješen. Imamo priznanje Boba Jonesa." Posebice ako bi taj detektiv nakon toga intervjuirao Boba Jonesa koji bi poricao da je ikad počinio zločin i napisao poruku.
"Ha, iako poričeš da si počinio ovo kazneno djelo i da si napisao ovu poruku, ja imam poruku na kojoj piše da si ga ti počinio, i to je dokaz na koji ću se osloniti. Dakle, ti si počinio zločin."
Zaista loš detektiv.
Svaki imalo kompetentan detektiv razmotrio bi mogućnost da je nepotpisana otipkana poruka PODMETNUTI dokaz kojim se Boba Jonesa nastoji optužiti za zločin. Osim istrage o tome je li Bob Jones zaista počinio zločin (tj. Bob može ostati osumnjičenik), detektiv bi se također pozabavio mogućnošću da je ta navodna 'poruka s priznanjem', dokaz podmetnut s namjerom da se optuži Boba Jonesa i da se istraga odvuče od stvarnog počinitelja zločina.
Detektiv bi tad prikupljao dokaze, uključujući balističke dokaze, otiske i rezultate DNK analize, da bi našao tragove koje će pratiti.
Djetetovi simptomi odbacivanja ciljanog roditelja u slučajevima 'otuđenja djeteta od roditelja' koje se temelji na privrženosti, predstavljaju PODMETNUTE 'dokaze' stvorene s namjerom da se ciljanog roditelja predstavi lošim roditeljem.
Ključ za prepoznavanje djetetovih simptoma kao PODMETNUTIH dokaza su 'psihološki otisci' u djetetovim simptomima, koji pokazuju utjecaj i kontrolu narciosoidnog/(graničnog) roditelja. Vodeći među ovim 'psihološkim otiscima' su oni u specifičnoj skupini od pet narcisoidnih i graničnih crta ličnosti koji se pokazuju u prikazu djetetovih simptoma prema ciljanom roditelju.
Ne možemo psihički kontrolirati i inducirati simptome u djeteta, a da ne ostavimo 'psihološke otiske' naše kontrole i utjecaja na dijete u prikazu djetetovih simptoma.
Tri dijagnostička pokazatelja 'otuđenja djeteta od roditelja' koje se temelji na privrženosti (vidi Diagnosis of Attachment-Based Parental Alienation) i, posebice, prisutnost specifične skupine apriori predviđenih crta ličnosti s narcisoidnim i graničnim poremećajem ličnosti u prikazu djetetovih simptoma, predstavljaju konačne dokaze 'psiholoških otisaka' da je djetetovo odbacivanje odnosa s normalnim i emocionalno dostupnim roditeljem rezultat patogenog roditeljstva 'odabranog' narcisoidnog/(graničnog) roditelja s kojim je dijete u savezu.
Nema drugog mogućeg objašnjenja za ovu specifičnu skupinu djetetovih simptoma, osim da je to zbog patogenog utjecaja na dijete od strane 'odabranog' narcisoidnog/(graničnog) roditelja s kojim je dijete u savezu.
Pristunost tri karakteristična dijagnostička pokazatelja 'otuđenja djeteta od roditelja' koje se temelji na privrženosti (vidi Diagnosis of Attachment-Based Parental Alienation) predstavlja konačni klinički dokaz, izvan granica osnovane sumnje da je patogeno roditeljstvo 'odabranog' roditelja s kojim je dijete u savezu, iskučivi uzročnik djetetovih simptoma odbacivanja odnosa s drugim, normalnim i emocionalno dostupnim roditeljem.
Prevaga dokaza
Postoje također i dodatni klinički znaci djetetovih simptoma prema ciljanom roditelju, koji nude dodatne kliničke dokaze da su simptomi djetetova odbijanja ciljanog roditelja inducirani od strane izopačenih roditeljskih ponašanja 'odabranog' roditelja s kojim je dijete u savezu.
Zajedno s tri konačna dijagnostička pokazatelja, prisutnost dodatnih kliničkih pokazatelja rezultira prevagom i tumačenjem da su djetetovi simptomi ponašanja prema ciljanom roditelju, PODMETNUTI dokazi, stvoreni da bi se ciljanog roditelja prikazalo kao lošeg roditelja, dok zapravo razlog djetetovih simptoma leži u teško izopačenim roditeljskim ponašanjima 'odabranog' narcisoidnog/(graničnog) roditelja s kojim je dijete u savezu.
Samo bi okrutan psiholog – detektiv propustio prikupljanje i tumačenje ovih konačnih kliničkih dokaza.

Reference:
Sustav privrženosti
Ainsworth, M.D.S. (1989). Attachments beyond infancy. American Psychologist, 44, 709-716.
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment, . NY: Basic Books.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 2. Separation: Anxiety and anger. NY: Basic Books
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol. 3. Loss: Sadness and depression. NY: Basic Books.
Bretherton, I. (1990). Communication patterns, internal working models, and the intergenerational transmission of attachment relationships. Infant Mental Health Journal, 11, 237-252.
Bretherton, I. (1992). The origins of attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology, 1992, 28, 759-775.
Bretherton, I., & Munholland, K. (2008). Internal working models in attachment relationships:  Elaborating a central construct in attachment theory.  In J. Cassidy & P. Shaver (Eds.), Handbook of attachment (pp. 102-130). New York: Guilford Press.
Lyons-Ruth, K., Bronfman, E. & Parsons, E. (1999). Maternal frightened, frightening, or atypical behavior and disorganized infant attachment patterns. In J. Vondra & D. Barnett (Eds.) Atypical patterns of infant attachment: Theory, research, and current directions. Monographs of the Society for Research in Child Development, 64, (3, Serial No. 258).
van IJzendoorn, M.H., Schuengel, C., & Bakermans-Kranenburg, M.J. (1999). Disorganized attachment in early childhood: Meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology, 11, 225–249.
Intersubjektivnost
Cozolino, L. (2006): The Neuroscience of Human Relationships: Attachment and the Developing Social Brain. WW Norton & Company, New York.
Fonagy, P., Luyten, P., and Strathearn, L. (2011). Borderline personality disorder, mentalization, and the neurobiology of attachment. Infant Mental Health Journal, 32, 47-69.
Kaplan, J. T., & Iacoboni, M. (2006). Getting a grip on other minds: Mirror neurons, intention understanding, and cognitive empathy. Social Neuroscience, 1(3/4), 175-183.
Shore, A. N. (1994). Affect regulation and the origin of the self: The neurobiology of emotional development. Hillsdale, NJ: Earlbaum.
Shore, A.N. (1996). The experience-dependent maturation of a regulatory system in the orbital prefrontal cortex and the origin of developmental psychopathology. Development and Psychopathology, 8, 59-87.
Shore, A.N. (1997). Early organization of the nonlinear right brain and development of a predisposition to psychiatric disorders. Development and Psychopathology, 9, 595-631.
Stern, D. (2004). The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life. New York:
Tronick E.Z., Brushweller-Stern N., Harrison A.M., Lyons-Ruth K., Morgan A.C., Nahum J.P., Sander L., Stern D.N. (1998). Dyadically expanded states of consciousness and the process of therapeutic change. Infant Mental Health Journal, 19, 290-299.
Tronick, E.Z. (2003). Of course all relationships are unique: How co-creative processes generate unique mother-infant and patient-therapist relationships and change other relationships. Psychoanalytic Inquiry, 23, 473-491.
Trevarthen, C. (2001). The neurobiology of early communication: Intersubjective regulations in human brain development. In Kalverboer, A.F. and Gramsbergen, A. (Eds) Handbook of Brain and Behaviour in Human Development. London: Kluwer Academic Publishers
Narcisoidni i granični poremećaj ličnosti
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D., & Associates (2004). Cognitive therapy of personality disorders. (2nd edition). New York: Guilford.
Kernberg, O.F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism.. New York: Aronson.
Kohut, H: Thoughts on narcissism and narcissistic rage. Psychoanalytic Study of the Child 1972; 27:560-400.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford
Millon. T. (2011). Disorders of personality: introducing a DSM/ICD spectrum from normal to abnormal. Hoboken: Wiley.
Obiteljski sustavi
Goldenberg, I. and Goldenberg, H. (1996). Family therapy: An overview. 4th Ed. Pacific Grove, CA: Brooks-Cole Publishing Company
Haley, J. (1977). Toward a theory of pathological systems. In P. Watzlawick & J. Weakland (Eds.), The interactional view (pp. 31-48). New York: Norton.
Minuchin, S. (1974). Families and Family Therapy. Harvard University Press.

Nema komentara:

Objavi komentar